Complicações Crônicas do Diabete Melito Tipo 2

Dr. Alexander Koglin Benchimol – Médico Pesquisador do Departamento de Endocrinologia da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC / RJ) – Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia – RJ.

   Por definição, diabetes mellitus refere-se a um grupo de condições metabólicas crônicas, caracterizando-se por hiperglicemia resultante de produção inadequada de insulina e/ou resistência à insulina. 1  Diferentes órgãos e sistemas podem ser afetados pelo diabetes e, ao longo do tempo, podem surgir as complicações crônicas da doença, por acometimento microvascular ou macrovascular.2 As complicações microvasculares incluem alterações no sistema nervoso (neuropatia diabética), nos rins (nefropatia diabética) e nos olhos (retinopatia diabética). Dentre as complicações macrovasculares estão a doença cardiovascular, o acidente vascular cerebral e a doença arterial periférica. Estas complicações crônicas podem acontecer em todos os tipos de diabetes; geralmente aparecem anos após o diagnóstico no diabetes mellitus tipo 1(DM1), enquanto no diabetes mellitus tipo 2 (DM2) podem estar presentes já no momento da detecção inicial da doença, devido ao atraso diagnóstico. 3

   A neuropatia diabética é uma complicação comum, afetando 30 a 50% dos diabéticos. 4  A hiperglicemia é o principal fator de risco para esta complicação, porém outros podem estar associados, como: idade, duração da doença, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia, obesidade e etilismo. A polineuropatia sensitivo-motora distal simétrica é a forma mais freqüente de apresentação da neuropatia diabética, e clinicamente pode associar-se a perda sensorial, fraqueza muscular e dor, este último sintoma acontecendo em 11 a 32% dos casos. 5 A instalação da neuropatia é gradual e pode levar anos para o início das manifestações clínicas. 2 A neuropatia diabética pode promover limitações funcionais significativas, com impacto negativo em qualidade de vida, além de aumentar o risco de ulcerações nos pés (pé diabético), sobretudo na presença de comprometimento vascular dos membros inferiores. 6,7

   A nefropatia diabética é definida pela presença de proteinúria persistente em pacientes sem infecção urinária ou outras doenças que aumentem a excreção renal de proteínas. 2 O sinal inicial de doença renal diabética é a presença de microalbuminúria, onde encontra-se uma taxa de excreção urinária de albumina de 30 a 300 mg/24 h ou de 20 a 200 mcg/min. 8 O controle metabólico (glicemia, perfil lipídico e pressão arterial) é um dos mais importantes fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de nefropatia diabética. Uma estrita regulação dos parâmetros metabólicos associa-se a significativa redução do risco de microalbuminúria e do risco de progressão para proteinúria persistente. 9 Outros fatores de risco para nefropatia diabética incluem: tabagismo, obesidade, anemia e fatores genéticos. 2 Além de ser importante causa de insuficiência renal terminal, com necessidade de tratamento dialítico ou transplante, pacientes com nefropatia diabética apresentam também maior risco de complicações macrovasculares, com aumento da mortalidade por esta causa. 2,10 É recomendada a triagem anual da função renal de pacientes diabéticos, com a avaliação da excreção urinária de proteína. 8

   A retinopatia diabética é outra complicação microvascular freqüente e tem como fator fisiopatológico importante a hiperglicemia crônica. 2 Em pacientes com DM2, mais de um terço tem retinopatia diabética ao diagnóstico, o que eleva este taxa para dois terços em 20 anos de doença. 11 O comprometimento visual pela retinopatia diabética aumenta com a idade. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em adultos, no mundo. 8Cerca de 90% dos casos de cegueira secundária à retinopatia diabética pode ser prevenida se detectada e tratada precocemente. Assim, orienta-se a avaliação oftalmológica anual, com pupilas dilatadas, em todos os pacientes com DM. 12

   A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade em pacientes com diabetes; doença arterial coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC) respondem pela maior proporção de morbidade nesta população. 13 O papel da hiperglicemia nas complicações cardiovasculares ainda não está claro, mas sabe-se que a hiperglicemia, promove a reação da glicose com componentes da parede arterial, formando os produtos de glicação avançada, que reagem com colágeno, aumentando a espessura da artéria. 8  A hipertensão arterial sistêmica, a dislipidemia e o tabagismo, assim como em não diabéticos, são importantes fatores de risco. O controle glicêmico estrito tem demonstrado falha na redução das complicações macrovasculares, apesar de diminuir significativamente as microvasculares. 8 No estudo UKPDS (Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido), apenas o grupo em uso de metformina teve melhora dos desfechos cardiovasculares, sugerindo um papel importante do tratamento da resistência à insulina. 14 Uma metanálise recente demonstrou que o controle glicêmico intensivo associou-se a redução de desfechos cardiovasculares, como IAM e AVC, porém sem diminuição da mortalidade. 15 A combinação de mudança de estilo de vida (dieta e atividade física) e manutenção dos alvos para o tratamento da hiperglicemia (evitando hipoglicemias), da dislipidemia e da hipertensão arterial, poderá atingir melhor o objetivo de diminuição do risco cardiovascular em pacientes com DM2. 15

   Além de DAC e AVC, a doença arterial periférica (DAP), também resultante de processo aterosclerótico, acomete pacientes com diabetes e pode se apresentar tanto com dor em repouso como com claudicação intermitente (dor durante exercício com o membro afetado e melhora com o repouso). A DAP apresenta-se como principal fator de risco para amputações de membros inferiores. Estima-se que 15% dos indivíduos com diabetes serão submetidos a amputações de membros inferiores, sobretudo em situações como: avanço da idade, sexo masculino, neuropatia diabética, úlceras crônicas. 2  Várias úlceras podem ser evitadas mantendo-se cuidados contínuos com os pés, desde a inspeção diária até o uso de sapatos adequados.

   É possível concluir que entre pacientes com diabetes mellitus, a taxa de complicações é alta, com repercussões em morbidade e mortalidade. A manutenção de um controle glicêmico estrito, com dieta, atividade física e adesão ao tratamento medicamentoso, está diretamente relacionada a melhora do prognóstico, sobretudo para as incapacitantes complicações microvasculares. Também, o alcance dos alvos para o controle lipídico e da pressão arterial associa-se a diminuição da ocorrência e/ou da progressão das complicações micro e macrovasculares. No paciente com DM2, onde além da hiperglicemia, outros componentes da síndrome metabólica (como obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia) são freqüentes, a abordagem multifatorial é fundamental para um resultado satisfatório. 16

 

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Referências Bibliográficas:

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4-CANDRILLI, S. D. et al. Prevalence and the associated burden of illness of symptoms of diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy. J. Diabetes Complications, v. 21, n. 5, p. 306–314, 2007.

5-BOULTON, A. J. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, v.28, n. 4, p. 956–962, 2005.

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7-GONZALES, E. R.; OLEY, M.S. The management of lower-extremity diabetic ulcers. Manag. Care Interface, v.13, n.11, p. 80–87, 2000.

8-BATE, K. L., JERUMS, G. Preventing complications of diabetes. M. J. A., v.179, n. 9, p. 498–503, 2003.

9-FELDT RASMUSSEN, B.; MATHIESEN, E. R. ; DECKERT, T. Effect of two years of strict metabolic control on progression of incipient nephropathy in insulin-dependent diabetes. Lancet, v. 328, n. 8519, p. 1300–1304, 1986.

10- NATIONAL DIABETES FACT SHEET: GENERAL INFORMATION AND NATIONAL ESTIMATES ON DIABETES IN THE UNITED STATES, 2005. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention – Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Disponível em:

11-FONG, D. S. et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care, v. 27, n. 10, p. 2540-2553, 2004.

12-AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes – 2006. Diabetes Care, v. 29, suppl. 1, p. S4–S42, 2006.

13-GEISS, L. S.; HERMAN, W. H.; SMITH, P. J. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: HARRIS MI, COWIE CC, STERN MP, et al. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995. cap. 11, p. 233–257.

14-REUSCH, J. E. B. Diabetes, microvascular complications, and cardiovascular complications: what is it about glucose? J. Clin. Invest. v. 112, n. 7, p. 986–988, 2003.

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