Hipertrofia Ventricular Esquerda e o Clínico: Haveria novidades na interação destes conceitos?

Jose Luiz Santello, 50 anos, Cardiologista, Doutor em Nefrologia e Assistente da Disciplina/Serviço de Nefrologia do Hospital das Clinicas de São Paulo

1-Introdução: Entendendo o desafio contemporâneo

O progresso tecnológico e o desenvolvimento médico-científico acompanham-se de notável criatividade para introduzir e consagrar novos conceitos e novas denominações, como, por exemplo, síndrome da apneia obstrutiva do sono. Ao mesmo tempo, detecta-se, também, uma desafiadora capacidade de manter certos nomes e eponimos. No entanto, dia a dia, este progresso exerce contínua pressão sobre os antigos conceitos, atualizando-os e ampliando o sentido daquelas palavras, já antigas, como por exemplo, hipertensão arterial não controlada ou aparelho de televisão!

Mais desafiador do que a introdução de novos conceitos, como por exemplo, o papel de um mecanismo onipresente, como o sistema NO sintase/Oxido nítrico, é a mudança lenta e contínua de um conceito que por ser consagrado, pretender-se-ia imutável e, nosso cérebro costuma entender, por isso mesmo, inquestionável. Trata-se de um desafio este dilema!

Talvez a Física, com seus eternos desafios – como compreender a gravidade – desde Isaac Newton, seja a área do conhecimento humano mais plástico, sem deixar de ser também conservadora. Notem que continuamos a apreender na escola os conceitos clássicos da gravidade de Newton.

A hipertrofia ventricular esquerda tem sido um dos conceitos fisiopatológicos, clínicos, de impacto no diagnóstico e de abordagem terapêutica que mais se modificaram e continuam se modificando, com o progresso do conhecimento. Talvez, o conceito atual de hipertrofia ventricular esquerda – na cardiologia – tenha se modificado e ampliado com a mesma dimensão, com o que ocorreu com o conceito atual de aterosclerose.

Claramente, um percentual de leitores entenderá que poucas modificações ocorreram neste binômio em especial, ou melhor, ocorreram, mas nas bancadas dos pesquisadores. Na realidade, toda a nossa medicina está no mesmo rumo e, diariamente, defrontamo-nos com a desafiadora missão de ampliar conceitos e repensar sofismas consagrados.

Esta realidade impõe um enorme desafio na educação médica continuada, que tem a missão de não destruir conceitos, mas ampliá-los.  O binômio hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda é ilustrativo neste sentido.

2- Hipertrofia Ventricular Esquerda ou Doença Cardíaca Hipertensiva? As duas formas!

São duas siglas com o mesmo sentido, porém de abrangências muito diferentes: HVE vs. DCH.  Não sabemos ainda se a segunda forma prevalecerá sobre a primeira, embora as duas tragam em seu bojo a ideia de que as alterações do músculo cardíaco seriam decorrentes do impacto patológico da hipertensão arterial.

O conceito clássico das alterações observadas no músculo cardíaco, em decorrência da hipertensão arterial e da associação destas anormalidades com redução da expectativa de vida, foi documentado no consagrado estudo de Framingham. A Figura 1 mostra-nos um clássico do conhecimento, e permanentemente verdadeiro, conceito médico: associação entre hipertensão arterial de homens e mulheres com hipertrofia ventricular esquerda.

Neste mesmo gráfico, obtida de artigo original de 1991, portanto, há cerca de 20 anos atrás, já havia a informação de que o conceito clássico haveria de ser estendido. Nota-se que considerável percentual de pacientes, considerados por todos os critérios, como normotensos, exibia prevalência elevada de hipertrofia ventricular esquerda, expressos nas duas series de colunas à esquerda do gráfico.

gráfico 1

Gráfico 1 — Associação entre massa do ventrículo esquerda e média da pressa arterial nos 30 anos de seguimento do estudo de Framingham.

Fonte: THE FRAMINGHAM HEART STUDY, 1991.

O conhecimento fisiopatológico atual, relacionando as alterações fisiopatológicas esperadas para Doença Cardíaca Hipertensiva – um neologismo que ainda não desbancou HVE – seria melhor sistematizado, neste momento histórico, pela figura 2.

O conceito atualizado de HVE – agora denominado de DCH – claramente relaciona-se com o aumento da massa ventricular, mas também com 1) a alta prevalência de morte súbita, 2) da insuficiência cardíaca, 3) da redução da reserva coronariana e das já conhecidas, 4) alterações no interstício cardíaco e na 5) biofísica das membranas dos miócitos, de forma funcional e não somente anatômica, como está esquematizado na Figura 3. Em suma, um conceito novo, que não descarta o antigo, mas o amplia e o complementa.

Estas modificações estruturais e funcionais foram sendo descobertas, inicialmente, nos estudos clínicos e experimentais do pós-infarto do miocárdio e posteriormente também mostradas na presença de HVE do hipertenso, não complicado.

Outro avanço no conceito de HVE foi a comprovação de que poderia ser desencadeada, mesmo sem hipertensão arterial, e a mesma deixaria de ser um mecanismo parcialmente adaptativo para situações de pós carga elevada, para ser sempre um MARCADOR de alterações fisiopatológicas funcionais e anatômicas, citadas na Figura 2.

 

gráfico 2

Figura 1: Mecanismos envolvidos no desenvolvimento de lesões responsáveis pela Doença Cardíaca Hipertensiva (DCH), incluindo as alterações na matriz extracelular (ECM)

Fonte: DIEZ, J. et al., 2005.

gráfico 3

Figura 2 — Vias fisiopatológicas relacionando a remodelação ventricular (antiga HVE) com as manifestações clínicas da DCH – Doença Cardíaca Hipertensiva – arritmia, isquemia e disfunção ventricular.

Fonte: NAT. CLI. PRACT. CARDIOVASC. MED., 2005.

 

3 – O Clínico e a Doença Cardíaca Hipertensiva

Há muitas décadas, já abordamos as patologias como o infarto, as disfunções ventriculares, as arritmias – notadamente a traiçoeira fibrilação atrial – e, evidentemente, também a hipertensão arterial, com ou sem HVE.

Embora estes conceitos continuem prevalecendo isoladamente, na vigência de hipertensão – ainda que leve ou limítrofe – toda a cascata de modificações fisiopatológicas apresentadas na Figura 3 já foram desencadeadas e a nossa dificuldade tem duas vertentes: a) metodológica, para poder permitir o diagnóstico precoce e, portanto, minimizar as repercussões estruturais e funcionais; 2) melhorar nossa habilidade de, por meio de marcadores genéticos ou mesmo biomarcadores, estratificar grupos de pacientes com maiores riscos de, mesmo tendo pressão arterial normal, como na Figura 1, já teriam maiores riscos de DCH.

No momento histórico, as recomendações para o tratamento do hipertenso com HVE, dos consensos e diretrizes nacionais e internacionais, ainda estão direcionadas para regressão da massa ventricular “per se”, mas o conceito tende a se ampliar e abranger outras variáveis, como a remodelação da DCH, hoje aplicada e reconhecida como importantíssima na disfunção ventricular.

Outra abordagem, nesta temática, que entendemos serem promissoras, serão as ampliações dos grandes registros médicos e também grandes estudos patrocinados pelo Estado.

Pelo conceito de DCH, a redução da reserva coronariana e novos casos de intervenções percutâneas coronárias, em grupos de hipertensos tratados também devem ser contabilizados como consequência direta da hipertensão arterial.

A Tabela 1 apresenta os efeitos das classes de drogas e medidas não farmacológicas que seriam úteis e eficazes no tratamento da emergente DCH. Notemos que todas as estratégias que bloqueiam, em qualquer ponto, o sistema renina-angiotensina reduzem a pressão arterial e minimizam a evolução fisiopatológica da DCH.

Esta visão ampliada da DCH permite-nos entender por que os IECAs, por exemplo, são  comprovadamente tão eficazes para as doenças do coração e os bloqueadores de canais de cálcio são comprovadamente eficazes na redução dos acidentes vasculares encefálicos, em cuja prevenção, o bom controle da pressão arterial é fundamental.

Também podemos compreender de forma mais abrangente, o impacto de reduções no consumo de sódio, no longo prazo.

QUADRO 1 — Evidências clínicas e experimentais dos efeitos dos anti-hipertensivos na Doença Cardíaca Hipertensiva

gráfico 4

4 – Perspectivas e Conclusões

Estamos repensando a doença hipertensão arterial, e as suas repercussões cardíacas, mediante a ampliação dos conceitos de HVE para DCH.

Igualmente, várias síndromes cardiovasculares passam por esta re-engenharia conceitual, que excede a academia e tem impactos decisivos na incorporação de tecnologia, no dia a dia do atendimento médico.

Exemplos da incorporação recente deste progresso podem ser lembrados: dosagem de biomarcadores como troponina e microlabuminuria; angiotomografia coronária e US de alta resolução, para mensuração do complexo intima – média e emprego de medicina nuclear acoplada a PET (tomografia de pósitrons), para identificação de placas ateroscleróticas “inflamadas” e não obstrutivas, que é o “ must” da incorporação tecnológica.

Também, alguns polimorfismos já têm sido estudados e paineis deles podem no ajudar a identificar grupos de pacientes pro – coagulantes ou pro-fibroticos, como interessa-nos para identificar os pacientes que tendem a ter formas mais agressivas de DCH.

Assim, a ampliação prática do conceito de DCH passa pela incorporação tecnológica e democratização do acesso a mesma, o que entendemos que são processos sem volta e já estão em curso, como citado acima em áreas cardiovasculares correlatas.

O conceito de DCH veio para ficar e deve mudar a nossa postura, como médicos clínicos.

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